MODULO RICHIESTA PUBBLICAZIONE
All'A.GI.CO.
Via G.B Somis, 18 - 00165 Roma
|
Oggetto:
|
Richiesta pubblicazione - Dichiarazione - Impegno Trasferimento
dei diritti d'autore |
A
conoscenza e nel rispetto delle norme per gli autori, per la
pubblicazione sulla "Rivista di Ginecologia Consultoriale",
ho il pregio di rimettervi in triplice copia l'unito
dattiloscritto e relativo supporto magnetico (floppy disk da 3,5" o CD-ROM
per PC), relativo ad elaborato di ricerca scientifica.
Compilo, inoltre, il seguente form
per velocizzare la richiesta:
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| Sesso: |
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| Provincia: |
(XX
Abroad se non residente in Italia) |
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| Nazione: |
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dichiaro: |
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A)
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che trattasi di lavoro originale ed inedito, non pubblicato in precedenza, né presentato, per la pubblicazione ad
altre riviste; |
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B)
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che quanto in esso contenuto o dichiarato impegna esclusivamente la responsabilità degli autori e
non costituisce lesione di alcun diritto né infrange i diritti di alcuno; |
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C)
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che la testata "Rivista di Ginecologia Consultoriale"
potrà pubblicare l'articolo da me scritto in una sua prossima
edizione è cedo pertanto all'Editore, ARVI Services s.a.s Via
Azone,
15/A - 00165 Roma, ogni diritto da esso derivante da qualsiasi luogo
o persona questo dovesse provenire: Questa autorizzazione di
trasferimento di diritti di Autore deve intendersi nella sua
accezione più ampia e permetterà a librerie o altri centri
d'informazione di servirsi della pubblicazione e divulgarla, in
intesa con l'Editore, nei modi che questi riterrà più opportuni.
Confermo che la pubblicazione dell'opera da me inviata costituirà
la sola ed unica ricompensa a me dovuta quale diritto d'Autore; |
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| Socio Agico
in regola con l'iscrizione: |
|
|
mi impegno a: |
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1)
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provvedere, su invito dell'Editore, alle correzioni delle bozze di stampa ed alla restituzione nei tempi richiesti; |
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2)
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corrispondere direttamente all'Editore i costi
per la stampa e la fornitura degli estratti, che si
richiedono in ... |
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con la seguente modalità 50% alla consegna della
prima bozza ed il saldo alla consegna degli
estratti; |
|
autorizzo: |
in caso di mancato ritiro, entro i termini convenuti, ad
inviare gli estratti al mio indirizzo a mezzo corriere o
PP.TT., con addebito spese ed in contrassegno per la
somma a saldo. |
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| Altri Autori: |
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Consegna 1a bozza
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Restituzione 1a bozza
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Consegna 2a bozza
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Restituzione 2a bozza
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Costo Estratti €: |
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Anticipo €: |
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| Saldo €:
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| Note: |
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| Trattamento Dati: |
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Grazie per queste preziose
informazioni. Un nostro incaricato Vi contatterà
Compilando ed inviando il presente
modulo si accetta quanto segue (in conformità con l'art. 10 Legge 675/96 sulla
privacy): i dati anagrafici raccolti in questa
occasione vengono utilizzati esclusivamente a
scopo informativo dalla
segreteria@agico.it. Essi non
verranno comunicati o diffusi a terzi, né usati
per inviarti materiale pubblicitario o
informazioni estranee alla
segreteria@agico.it. In ogni
In ogni momento si ha il diritto di verificare e
modificare i dati di interesse e chiederne l'eventuale
cancellazione scrivendo a:
segreteria@agico.it
MODULO RICHIESTA PUBBLICAZIONE
All'A.GI.CO.
Via G.B Somis, 18-00165 Roma
|
Oggetto:
|
Richiesta pubblicazione - Dichiarazione - Impegno Trasferimento
dei diritti d'autore |
A
conoscenza e nel rispetto delle norme per gli autori, per la
pubblicazione sulla "Rivista di Ginecologia Consultoriale",
ho il pregio di rimettervi in triplice copia l'unito
dattiloscritto e relativo supporto magnetico (floppy disk da 3,5" o CD-ROM
per PC), relativo ad elaborato di ricerca scientifica dal titolo:
TITOLO
________________________________________________________________________
1°
AUTORE (cognome e nome) _____________________________________________________
Via
____________________________ Cap ______ Città
_________________________ Prov. (___)
Tel.
________/_____________
Fax: ________/_____________
Cell.: _______/______________
Partita
I.V.A.: ______________________________
Codice Fiscale:_______________________________
dichiaro:
| A)
|
che trattasi di lavoro originale ed inedito, non pubblicato
in precedenza, ne presentato, per la pubblicazione ad
altre riviste; |
| B) |
che quanto in esso contenuto o dichiarato impegna
esclusivamente la responsabilità degli autori e non costituisce
lesione di alcun diritto ne infrange i diritti di alcuno; |
| C) |
che la testata "Rivista di Ginecologia Consultoriale"
potrà pubblicare l'articolo da me scritto in una sua prossima
edizione è cedo pertanto all'Editore, ARVI Services s.a.s Via Azone,
15/A - 00165 Roma, ogni diritto da esso derivante da qualsiasi luogo
o persona questo dovesse provenire: Questa autorizzazione di
trasferimento di diritti di Autore deve intendersi nella sua
accezione più ampia e permetterà a librerie o altri centri
d'informazione di servirsi della pubblicazione e divulgarla, in
intesa con l'Editore, nei modi che questi riterrà più opportuni.
Confermo che la pubblicazione dell'opera da me inviata costituirà
la sola ed unica ricompensa a me dovuta quale diritto d'Autore; |
| D) |
di essere socio A.GI.CO. in regola con l'iscrizione [ SI ] -
[ NO ] |
mi
impegno a:
| 1) |
provvedere, su invito dell'Editore, alle correzioni delle
bozze di stampa ed alla restituzione nei tempi richiesti; |
| 2) |
corrispondere direttamente all'Editore i costi per la stampa
e la fornitura degli estratti, che si richiedono in numero di
................. ( ............................. ) copie, con la
seguente modalità 50% alla consegna della prima bozza ed il saldo
alla consegna degli estratti; |
| autorizzo |
in caso di mancato ritiro, entro i termini convenuti, ad inviare
gli estratti al mio indirizzo a mezzo corriere o PP.TT., con
addebito spese ed in contrassegno per la somma a saldo. |
Data
_____/_____/_________
Firma Primo Autore ______________________
Altri
autori:
______________________ ______________________
______________________
______________________
______________________ ______________________
Consegna
dattiloscritto e Floppy _____/____/_____
Accettazione _____/____/_______
Consegna
1a bozza _____/____/_____
Restituzione 1a bozza ____/_____/_______
Consegna
2 a bozza _____/____/_____
Restituzione 2a bozza ____/_____/_______
Costo
Estratti €
______________ (______________________________)
Anticipo
€ ____________
Data _____/____/___________
Saldo
€ ______________
Data _____/____/___________
L'editore
_______________________________________________
Lista di
controllo per gli Autori
DA COMPILARE ALLA PRIMA CONSEGNA DEL
DATTILOSCRITTO
| FATTO |
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[ ] |
Di ogni Autore l'indirizzo completo di telefono, fax, e di
eventuale E-mail
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[ ] |
Tre
copie del manoscritto, ognuna corredata da
tabelle/grafici/figure/fotografie, tutto in originale.
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[ ] |
Floppy
disk da 3,5" o cartridge contenente il testo, le
tabelle e le immagini
|
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[ ] |
Dimensioni
del carattere di dattilografia in 10-12 punti, margine di 3
cm, doppia interlinea, a capo senza trattino.
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[ ] |
Riassunto
di 250 parole massimo
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[ ] |
Parole
chiave (minimo 4 massimo 10)
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[ ] |
Bibliografia
nel formato corretto, numerata in ordine di citazione nel
testo. Controllare che le voci bibliografiche siano
effettivamente citate nel testo e viceversa.
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[ ] |
Firma
del modulo di richiesta di pubblicazione e di trasferimento
del copyright da parte degli Autori.
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Data,
______/______/__________
Firma del Primo Autore
__________________________________
|
DA
COMPILARE ALLA RESTITUZIONE DELLA PRIMA BOZZA
| FATTO |
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[ ] |
Di ogni Autore l'indirizzo completo di telefono, fax, e di
eventuale E-mail
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[ ] |
Tre
copie del manoscritto, ognuna corredata da
tabelle/grafici/figure/fotografie, tutto in originale.
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[ ] |
Floppy
disk da 3,5" o cartridge contenente il testo, le
tabelle e le immagini
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[ ] |
Dimensioni
del carattere di dattilografia in 10-12 punti, margine di 3
cm, doppia interlinea, a capo senza trattino.
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[ ] |
Riassunto
di 250 parole massimo
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[ ] |
Parole
chiave (minimo 4 massimo 10)
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[ ] |
Bibliografia
nel formato corretto, numerata in ordine di citazione nel
testo. Controllare che le voci bibliografiche siano
effettivamente citate nel testo e viceversa.
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[ ] |
Firma
del modulo di richiesta di pubblicazione e di trasferimento
del copyright da parte degli Autori.
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Data,
______/______/__________
Firma del Primo Autore
__________________________________
|
DA
COMPILARE ALLA RESTITUZIONE DELLA SECONDA BOZZA
| FATTO |
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[ ] |
Di ogni Autore l'indirizzo completo di telefono, fax, e di
eventuale E-mail
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[ ] |
Tre
copie del manoscritto, ognuna corredata da
tabelle/grafici/figure/fotografie, tutto in originale.
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[ ] |
Floppy
disk da 3,5" o cartridge contenente il testo, le
tabelle e le immagini
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[ ] |
Dimensioni
del carattere di dattilografia in 10-12 punti, margine di 3
cm, doppia interlinea, a capo senza trattino.
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[ ] |
Riassunto
di 250 parole massimo
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[ ] |
Parole
chiave (minimo 4 massimo 10)
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[ ] |
Bibliografia
nel formato corretto, numerata in ordine di citazione nel
testo. Controllare che le voci bibliografiche siano
effettivamente citate nel testo e viceversa.
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[ ] |
Firma
del modulo di richiesta di pubblicazione e di trasferimento
del copyright da parte degli Autori.
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Data,
______/______/__________
Firma del Primo Autore
__________________________________
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