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MODULO RICHIESTA ISCRIZIONE
I CONFERENZA NAZIONALE A.GI.CO.
Roma 16-18 febbraio 2008

All'A.GI.CO. Via G.B Somis, 18 - 00165 Roma

 
Provincia:
(XX Abroad se non residente in Italia)
Telefono/Cellulare:
Socio A.GI.CO. 2009:
In qualità di:   

Chiede i seguenti servizi: (specificare scelte)
1) Iscrizione al Congresso
2) Iscrizione Accompagnatore
3) Cena di Gala e Numero di Partecipanti
4) Prenotazione Hotel: tipologia, numero persone, periodo
Biglietto di Viaggio (tipologia mezzi di trasporto, tratta, date e orari) 
La quota pari ad €:

 viene corrisposta contestualmente a:
 Global Medica Service s.r.l., Via Azone, 15/A - 00165 Roma
con le seguenti modalità di pagamento: 

Modalità pagamento:
Trattamento Dati:

Modalità di pagamento:

(*) Versamento C/C Versamento su c/c postale n. 20130191 intestato a Global Medical Service s.r.l.
(**) Bonifico Bonifico C/C n: 000020130191 CIN: P - ABI:07601 - CAB: 03200
IBAN: 0760103200000020130191
Poste Italiane Spa Filiale Via Accursio, 1 - 00165 Roma

                   

Compilando ed inviando il presente modulo si accetta quanto segue (in conformità con l'art. 10 Legge 675/96 sulla privacy): i dati anagrafici raccolti in questa occasione vengono utilizzati esclusivamente a scopo informativo dall'Associazione A.GI.CO. Essi non verranno comunicati o diffusi a terzi, né usati per inviarti materiale pubblicitario o informazioni estranee all'Associazione A.GI.CO. In ogni momento si ha il diritto di verificare e modificare i dati di interesse e chiederne l'eventuale cancellazione scrivendo a: agico@agico.it

 

 
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