All’A.GI.CO.
|
L’ammissione all’A.GI.CO. come socio: ordinario [ ] straordinario [ ] per l’anno 200___ e dichiara di accettarne lo statuto.
Provvede a corrispondere la quota sociale annuale di iscrizione pari a € 30,00
intestato a: A.GI.CO. su c/c n. 30001-33 ABI 03002 CAB 05037 Banca di Roma - Filiale 18 - Piazza Irnerio, 65 - 00165 Roma
su n. 55780001 intestato a: A.GI.CO. Via G.B. Somis, 18 – 00165 Roma
Data ______/______/___________
Firma__________________________________________________
Ai sensi della Legge 31 dicembre 1996 n. 675 , ricevuta l’informativa di cui all’art. 10 e preso atto dei diritti di cui all’art. 13, il sottoscritto, contestualmente all’iscrizione in qualità di socio dell’A.GI.CO., esprime il consenso al trattamento dei dati personali che lo riguardano da parte dell’A.GI.CO. per le sue finalità istituzionali, connesse o strumentali, nonché al loro eventuale trasferimento all’estero ed alla comunicazione a terzi rientranti nell’ambito delle categorie di soggetti collegati alle finalità istituzionali dell’Associazione. In particolare si esprime il consenso a che i dati siano comunicati e trattati dall’A.GI.CO. a società di imbustamento e smistamento di corrispondenza, a società di servizi, ad enti ed istituzioni di ricerca scientifica ed epidemiologica, a società scientifiche italiane ed estere, ad enti pubblici e privati con competenze specifiche in campo sanitario e sociale.Si esprime il consenso al trattamento anche di dati tra quelli sensibili in base agli artt. 22,23 e 24 della citata legge, quando ciò sia funzionale all’esecuzione delle operazioni o dei servizi da me richiesti. I dati saranno trattati con garanzia di assoluta riservatezza. In merito ella potrà richiedere qualsiasi notizia, rettifica o cancellazione al titolare del trattamento che è rappresentato dall’A.GI.CO.- via G. B. Somis 18 – 00165 Roma
Data______/______/___________
Firma__________________________________________________